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LINEE GUIDA IN ALLESTIMENTO

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

(la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dall’allievo se maggiorenne, dal genitore se l’allievo è minorenne, o dall’ accompagnatore che sia autorizzato a entrare nella struttura)

Io sottoscritto / a………………………………………nato a ……………………………… il………………., residente a…………………………………………………..per sé o quale esercente la potestà genitoriale  nei confronti di ……………………………………….…nato a…………………………………. il………………… residente a…………………………………………………..

DICHIARA PER SÉ / PER IL MINORE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, CONSAPEVOLE CHE LE FALSE DICHIARAZIONI SARANNO PERSEGUIBILI PENALMENTE, CHE NEGLI ULTIMI 14 GIORNI:

  • NON è stato sottoposto alle misure della quarantena ovvero che non è risultato positivo al SARS-COV-2;
  • NON ha avuto sintomi quali TOSSE; RAFFREDDORE; FEBBRE, associate o meno a DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA, NAUSEA, PERDITA DI GUSTO O OLFATTO, DIARREA, o altri sintomi correlati all’infezione da SARS-COV-2;
  • NON ha conviventi con sintomi quali TOSSE, RAFFREDDORE, FEBBRE, associate o meno a DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA, NAUSEA, PERDITA DI GUSTO O OLFATTO, DIARREA, o altri sintomi correlati all’infezione da SARS-COV-2;
  • NON ha soggiornato, anche solo temporaneamente, in aree con presunta trasmissione comunitaria  del SARS-COV-2;
  • NON ha effettuato viaggi internazionali;
  • NON ha avuto contatti con  casi accertati di SARS-COV-2, , o con persone positive al SARS-COV-2,, o comunque con persone che, anche se negative, sono assoggettate a quarantena in quanto a loro volta  venute a contatto con casi sospetti o accertati di SARS-COV-2;
  • NON è risultato POSITIVO al tampone per la ricerca del virus SARS-COV-2;
  • NON ha contratto il SARS-COV-2.

Luogo e data……………………………..                                 Firma…………………………………..

Io sottoscritto / a come sopra identificato, attesto sotto la mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive.

Autorizzo inoltre l’ a.c.s.d. CENTRO STUDI DANZA CLASSICA al trattamento dei miei dati personali relativi allo stato di salute, contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione, ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

Luogo e data………………………..                                        Firma………………………………..

AGIS